COMANDO STAZIONE CARABINIERI
Richiesta informazioni ex art. 11 C.S
Il sottoscritto ____________, nato a __________ il ______, in relazione al sinistro occorso nel comune di________________ alla via _______________ in data ________ tra il veicolo targato ___________ di sua proprietà (o del quale era conducente) ed il veicolo _________________, i cui rilievi sono stati effettuati da appartenenti a codesto Comando, ai sensi degli artt. 11, 4 comma d.lgs. n. 285/92 e 21, 3 comma D.P.R. 495/92
CHIEDE
all’intestato Comando, il rilascio delle informazioni afferenti il sinistro de quo e riguardanti in particolare:
- modalità dell’incidente;
- residenza e domicilio delle parti;
- copertura assicurativa dei veicoli;
- dati di individuazione dei veicoli coinvolti.
Il sottoscritto delega sin d’ora al compimento di tutte le operazioni connesse, ivi compresi presentazione dell’istanza e ritiro della documentazione,l’avv. ______________, del foro di __________.
(luogo e data)
Sig. _____________