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PROCURA DELLA REPUBBLICA DI .......

 

RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO CARICHI PENDENTI

Compilare in maniera leggibile

Al Signor Dirigente della Procura della Repubblica di ...................

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato/a a ________________________________________________________ il ______/____/____

(città) (prov. o Stato se estero) (data)

documento esibito_____________________________________ rilasciato il ____/____/______

da ________________________________________________________ N. _______________

ATTUALE RESIDENZA:_________________________ via _______________ ____N.___

(città)

C H I E D E

che gli/le venga rilasciato il certificato dei

CARICHI PENDENTI

presso codesto ufficio, per uso ________________________________________

FIRMA DELL’INTESTATARIO

DEL CERTIFICATO

_____, li _____/______/_________ _______________________________________

ALLEGATA: 1 marca da bollo da € .............

VISTO, si autorizza.

_____, li_________________

IL PROCURATORE DELLA REPUBBLICA

****************************************************************************

Riservato all’ufficio

N. ________________ Reg. Certif.

Esatti €. ______________ per diritti mediante applicazione di marche sul certificato.

L’IMPIEGATO

_____, li _____/______/________ ____________________

Categoria: Formulario - Diritto Penale