PROCURA DELLA REPUBBLICA DI .......
RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO CARICHI PENDENTI
Compilare in maniera leggibile
Al Signor Dirigente della Procura della Repubblica di ...................
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato/a a ________________________________________________________ il ______/____/____
(città) (prov. o Stato se estero) (data)
documento esibito_____________________________________ rilasciato il ____/____/______
da ________________________________________________________ N. _______________
ATTUALE RESIDENZA:_________________________ via _______________ ____N.___
(città)
C H I E D E
che gli/le venga rilasciato il certificato dei
CARICHI PENDENTI
presso codesto ufficio, per uso ________________________________________
FIRMA DELL’INTESTATARIO
DEL CERTIFICATO
_____, li _____/______/_________ _______________________________________
ALLEGATA: 1 marca da bollo da € .............
VISTO, si autorizza.
_____, li_________________
IL PROCURATORE DELLA REPUBBLICA
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Riservato all’ufficio
N. ________________ Reg. Certif.
Esatti €. ______________ per diritti mediante applicazione di marche sul certificato.
L’IMPIEGATO
_____, li _____/______/________ ____________________